Datum und Prüfungsstufe

Prüfungsdatum*:

Ausrichtende Gruppe*:
– Bitte auswählen –01 Berlin Nord-Velten e.V.04 Berliner Ring05 Königs Wusterhausen e.V.06 Rüdersdorf-Hönow07 Lausitz08 Kleinmachnow e.V.09 Berlin-Spandau12 Kleinbeeren e.V.15 Altlandsberg16 Preussen17 Schiffmühle

Prüfungsstufe*:
– Bitte auswählen –FCI-IGP3FCI-IGP2 **FCI-IGP1 **FCI-BH/VT ****LAW Zustimmung erforderlich

Angaben zum Hund

Hundename*:

Geschlecht*:
RüdeHündin

Wurftag*:

ZB-Nr.*:

Chipnummer:*

AKZ:

Angaben zum Hundführer

Name des Hundeführers*:

Anschrift*:

Mitgliedsnummer*:

Landesgruppe*:

Gruppe*:

Telefon:

E-Mail*:

Angaben zum Eigentümer, wenn abweichend vom Hundeführer.

Name des Eigentümers:

Anschrift:

Mitgliedsnummer:

Landesgruppe:

Gruppe:

Telefon:

E-Mail:

*Ich versichere, dass

• sowohl Eigentümer als auch Hundeführer des Hundes Mitglieder im BOXER-KLUB E.V. Sitz München sind.
• der Hund zur Prüfung eine gültige Tollwutimpfung und Haftpflichtversicherung besitzt.

*Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Daten auf der offiziellen Internetseite, sowie in allen Medien des BOXER-KLUB E.V. Sitz München und den Internetseiten aller seiner Untergliederungen veröffentlicht werden dürfen.

*Pflichtfelder